«Одна из важнейших задач организации помощи аутичным детям — приведение мнений различных специалистов к единому, результирующему и определяющему дальнейшую тактику лечения и коррекции».
Несмотря на пристальное внимание исследователей к проблеме детского аутизма, она не перестаёт быть чрезвычайно актуальной и ещё весьма далёкой от разрешения. За рубежом появляются данные об увеличивающемся в последнее время количестве детей с аутизмом, что может объясняться разными причинами: лучшей диагностикой расстройства, накоплением генетических дефектов в последних поколениях и, в то же время, большими успехами в сохранении неблагополучно протекающих беременностей. Кроме того, возможно и определённое влияние иммиграционных процессов в развитые страны из экономически неблагополучных регионов, в которых риск внутриутробных и перинатальных вредностей может быть выше.
Общеизвестно, что лечение детей с аутизмом является крайне трудной задачей.
В арсенал используемых средств входят фармакологические препараты как психотропные, так и метаболические (например, терапия мегадозами витаминов, аминокислотами), нетрадиционные методы (диетотерапия, иппотерапия), а также интенсивные психолого-педагогические коррекционные программы. Из медикаментозных средств традиционно используются нейролептики-антипсихотики, и целый ряд работ показывают существенное улучшение функционирования больных при их использовании.
Однако, лечение традиционными нейролептиками чревато побочными эффектами, прежде всего, экстрапирамидными расстройствами, которые, по мнению исследователей, у детей возникают особенно легко. Определённые надежды возлагаются на атипичные нейролептики, хотя количество исследований их применения у детей раннего возраста невелико, а результаты — противоречивы. Так, было показано уменьшение стереотипии, агрессии и тревоги и отсутствие сдвигов в развитии речи и в социальном функционировании на фоне лечения рисперидоном. Ещё одно исследование по оланзапину, проводившееся на 8 больных, напротив, показало улучшение в речи и поведении пациентов.
Последние годы всё шире исследуется эффективность антидепрессантов в лечении аутизма. В.Е. Каган рекомендует амитриптилин в качестве основного терапевтического средства. Зарубежными исследователями изучается эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС): кломипрамина, флюоксетина. По данным Е. Schopler, рандомизированные исследования эффективности СИОЗС у детей являются пока большой редкостью, а результаты имеющихся работ крайне противоречивы.
Для купирования крайне выраженной аутоагрессии предпринимались небезуспешные попытки использования налтрексона. Кроме того, обнаруживаемая у части аутичных детей повышенная концентрация серотонина обусловила начало исследований эффективности фенфлурамина — препарата, понижающего уровень серотонина; первые восторженные отзывы по результатам этих исследований сменились более сдержанными оценками и сомнениями в безопасности применения этого препарата у детей.
В целом, обобщение достигнутых результатов приводит некоторых исследователей к выводам о том, что «ещё не найдена «пилюля» для лечения аутизма», а «лекарственное лечение аутизма до сих пор является больше искусством, чем наукой». Бурное развитие психолого-педагогической коррекции аутистических расстройств ставит перед специалистами новые вопросы: насколько совместимы фармакотерапия и обучение, какие изменения фармакологических схем необходимы для обеспечения этой совместимости, оказывает ли фармакотерапия негативное воздействие на процесс психолого-педагогической коррекции и как минимизировать это воздействие, если таковое присутствует.
Данная работа является обобщением опыта амбулаторной фармакотерапии детей, больных аутизмом, в условиях специализированного образовательного учреждения -Центра психолого-медико-социального сопровождения детей и подростков Департамента образования города Москвы (ЦПМССДиП).
Было проконсультировано 42 ребёнка. Возраст детей варьировал в диапазоне от 4 до 10 лет. Активная фармакотерапия была рекомендована 34 детям; состояние 8 консультированных детей было расценено как стабильное и не требующее терапии на момент первичного обследования. Подавляющее большинство детей (67,6%) имело диагноз «детский аутизм» в соответствии с рубрикой F84.0 МКБ-10; 20,6% — «атипичный аутизм», F84.1, с дебютом в возрасте после 3-х лет и менее характерной клинической картиной, и 11,8% — «аутизм Аспергера», F84.5. Большинство больных получало помощь в коррекционном отделении ЦПМССДиП (82,4%), и 17,6% детей обучались по различным программам в школьном отделении Центра.
Проводившаяся терапевтическая работа имела ряд особенностей, ограничений и требований, связанных с условиями лечения и отличиями контингента больных. Во-первых, возрастной состав пациентов характеризовался значительным преобладанием детей дошкольного возраста — от 4 до 7 лет — 70,6% больных, что требовало особой осторожности терапии. Во-вторых, лечение проводилось параллельно с обучением детей и одной из первостепенных задач имело оптимизацию учебного процесса: повышение усидчивости, активного внимания и работоспособности, что также вносило свои ограничения в выбор препаратов и доз.
Активное вмешательство психиатра было обусловлено наличием в клинике особенно дезадаптирующих и/или мешающих педагогическому процессу симптомов и форм поведения. Чаще всего это были: тяжёлые нарушения контакта (недоступность или малая доступность контакту и продуктивному взаимодействию) — 55,9% детей; полное отсутствие речи или речь в зачаточных формах (эхолалии, редкие отдельные слова) — 38,2%; разрушительные формы поведения (агрессия и аутоагрессия, брутальные аффективные разряды) — 23,5%; выраженная гиперактивность — 38,2%; эмоциональная неустойчивость и неадекватность -35,3%; пассивность и бездеятельность -11,8% детей.
Следует особо отметить высокий процент категорических отказов родителей от фармакотерапии, несмотря на разъяснение врачом-психиатром её необходимости и гарантии тщательного контроля за безопасностью: более чем в трети случаев (35,3%) родители отказывались начать лечение детей. Наиболее типичными доводами родителей в таких случаях были: опасения побочных эффектов психотропных препаратов; убежденность в негативном влиянии лечения на учебный процесс; страхи необратимых последствий применения препаратов для психики ребёнка; опасения невозможности последующей отмены препаратов, развития «привыкания», «зависимости» от лекарств; негативный, на взгляд родителей, опыт предшествующей терапии, чаще всего — отсутствие положительных сдвигов и явления гиперседации; общая негативная эмоциональная настроенность по отношению к врачам-психиатрам, возникавшая часто как последствие психической травмы при первой постановке диагноза, особенно при несоблюдении врачами этических норм и правил (предложения «отказаться» от ребёнка, употребление врачами недопустимых эпитетов: «негодный», «бесперспективный», «безнадёжный» и т.д.) В результате подобных стойких негативных установок из 34 обследованных больных на фармакотерапию согласились только 22 семьи (64,7%). Состав детей из не согласившихся на терапию семей по тяжести клинических проявлений, возрасту и полу существенно не отличался от группы, получавшей терапию, что сделало возможным сравнение достигнутых результатов между двумя группами.
Основным методом оценки состояния детей был клинический метод. Кроме того, для объективизации наблюдений и удобства обработки результатов были использованы шкалы речевых и поведенческих показателей: Language аnd Веhavior Ratings (Р. Ноwlin, М. Rutter, 1995). Данные показатели были также использованы для оценки эффективности лечения. Двадцать восемь показателей сгруппированы в 7 шкал, отражающих основные параметры состояния и функционирования детей с аутизмом (1 — речь, 2 -социальное взаимодействие, 3 — игра, 4 -аутистическое поведение, 5 — разрушительное поведение, 6 — проблемы развития, 7 -настроение и уровень активности); каждый из 28 показателей оценивался врачом по 5-балльной системе. Оценка производилась на основании непосредственного наблюдения за ребёнком и направленного опроса родителей.
Состояние детей регулярно отслеживалось в процессе терапии, как минимум, 1 раз в неделю, с корректировкой схем лечения: подбором эффективных и переносимых доз, минимизацией побочного действия, при необходимости сменой основного препарата и/или присоединением нового. Определение величины показателей по шкалам LBR производилось трижды: на момент первичного обследования, через 2 недели лечения (когда обычно достигалась терапевтическая доза первого препарата) и через 6 недель терапии (к этому сроку было возможно оценивать эффективность индивидуально подобранной схемы).
В терапии детей использовались следующие препараты: нейролептики с преимущественно седативным действием — пропазин (22,7%), хлорпротиксен (18,2%), тизерцин (13,6% случаев); нейролептики-антипсихотики — галоперидол (22,7%), азалептин (4,5%), — и в том числе с дезингибирующим действием, — трифлуоперазин (36,4%), эглонил (9,1%); нейролептики -корректоры поведения — сонапакс (36,4%), неулептил (22,7%); антидепрессанты амитриптилин (4,5%), золофт (4,5%); ноотропы — пантогам (54,5%), фенибут (36,4%), когитум (18,2%), энцефабол (4,5%). Выбор основного препарата осуществлялся индивидуально в соответствии с преобладанием в клинике симптомов гиперактивности, возбуждения, страхов или дефицита активности, пониженного эмоционального тонуса, общей разлаженности психической деятельности. Учитывался также опыт предыдущих курсов лечения.
В амбулаторных условиях образовательного учреждения наиболее целесообразным представлялось использование монотерапии умеренными дозами одного нейролептика (45,5% случаев) или сочетание двух нейролептиков, второй из которых назначался с некоторым временным интервалом (45,5%). Часто нейролептическая терапия комбинировалась с ноотропной (81,8%). Антидепрессанты применялись лишь у 2 детей с диагнозом F84.12 — «атипичный аутизм», имевших в клинической картине явные депрессивные проявления. Более громоздкие схемы лечения затрудняли бы отслеживание эффективности и побочного действия препаратов и неоправданно перегружали бы детей взаимно перекрывающимися эффектами.
Таблица 1. Эффективность терапии по шкалам речевых и поведенческих нарушений
| 2 недели, % (n = 22) | 6 недель, % (n = 22) | |||||
| шкалы | Улучшение | Отсутствие эффекта | Ухудшение | Улучшение | Отсутствие эффекта | Ухудшение |
| 1.Речь | — | 100 | — | 13,6 | 86,4 | — |
| 2.Социальное взаимодействие | — | 100 | — | 45,5 | 54,5 | — |
| 3. Игра | — | 100 | — | 13,6 | 86,4 | — |
| 4. Аутистическое поведение | 13,6 | 77,3 | 9,1 | 31,8 | 63,6 | — |
| 5. Разрушительное поведение | 22,7 | 63,6 | 13,6 | 63,6 | 31,8 | 4,5 |
| 6. Проблемы развития | — | 100 | — | 27,3 | 72,7 | — |
| 7. Уровень активности, настроение | 18,2 | 68,2 | 13,6 | 68,2 | 31,8 | — |
Результаты начальных 2-х недель терапии и итоги 6-недельного лечения представлены в таблице 1.
Оценка результатов первых двух недель терапии показала, что положительные сдвиги наблюдались почти у половины больных (45,5% детей) и затрагивали три шкалы LBR: шкалу 5 — разрушительное поведение, шкалу 7 — уровень активности и настроение и шкалу 4 — аутистическое поведение. Улучшение выражалось чаще всего в уменьшении грубых, аффективно насыщенных поведенческих расстройств — разрушительных тенденций, аффективных разрядов с неадекватными протестными проявлениями (падениями на землю, криками, агрессивными и аутоагрессивными действиями, разбрасыванием предметов); такие расстройства удалось купировать или значительно сгладить у 22,7% наблюдавшихся детей (или у 83% детей с доминированием подобных проявлений). У пятой части больных (18,2%) быстрые положительные сдвиги происходили в сфере настроения и уровня активности и выражались в выравнивании аффективного фона, уменьшении плаксивости, редукции явлений гиперактивности.
У 3 больных (13,6%) некоторое улучшенеадекватные реакции, сопротивление новизне стало менее выраженным, снизилась охваченность стереотипия ми. Не отреагировали на 2-недельную терапию речевые нарушения, расстройства социального взаимодействия, игровая деятельность, особое пищевое поведение, проблемы с навыками опрятности.
Нежелательные явления в первые 2 недели лечения возникали почти у половины больных (45,5%). В 9,1% случаев это были прогнозируемые явления гиперседации в ответ на нейролептики седативного ряда и корректоры поведения. Они выражались в вялости, сонливости, некотором снижении работоспособности на занятиях. Подобные явления проходили или по мере адаптации к препарату, или при снижении дозы.
Особого внимания заслуживает факт, что более чем у трети больных (36,4%) нежелательные явления на начальном этапе терапии напоминали усиление болезненной симптоматики и в целом ухудшали состояние детей. При этом у 27,3% больных реакция на препарат была противоположной ожидаемому основному эффекту. Такое парадоксальное реагирование выражалось в явлениях стимуляции, возбуждения в ответ на традиционные седативные нейролептики: пропазин, тезерцин, хлорпротиксен, азалептин или нейролептики с незначительным активизирующим компонентом действия: сонапакс, галоперидол. Так, у мальчика 9 лет на терапии пропазином резко нарушился сон, появился постоянный плач с эпизодами психомоторного возбуждения. Другой больной 9 лет не дал ожидаемой седации ни на один из нейролептиков-седатиков: тизерцин и пропазин вызывали усиление психомоторного возбуждения, хлорпротиксен — появление эпизодов кататонического возбуждения с аутоагрессией, азалептин — бессонницу и тревогу. При этом дозы указанных препаратов были достаточно высоки: тизерцин — до 25 мг/сут, пропазин — до 50 мг/сут, хлорпротиксен — до 45 мг/сут, азалептин — 25 мг/сут. У этого же больного трифлуоперазин в умеренных дозах (10 мг/сут), известный как дезингибирующий нейролептик, вызвал явления гиперседации, которые, однако, быстро редуцировались, и признаков даже лёгкой седации не возникло при повышении дозы до 15 мг/сут. Парадоксальные реакции наблюдались ещё у 5 больных и значительно ухудшали их функционирование, а также способствовали негативной настроенности родителей к терапии.
У 9,1% детей активизирующие нейролептики (трифлуоперазин, эглонил) вызывали настолько выраженные явления гиперстимуляции, что состояние больных, наряду с некоторыми положительными сдвигами, тем не менее в целом становилось хуже: на смену явлений дефицита активности, вялости, безынициативности выходили симптомы гиперактивности, аффективные вспышки, агрессия, усиливались страхи и стереотипии.
В целом, обращало на себя внимание преобладание явлений гиперстимуляции в общем спектре нежелательных эффектов терапии: 36,4% против 9,1% случаев седации. Гиперстимуляция значительно затрудняла учебный процесс за счёт появлявшейся неусидчивости на занятиях, протестных реакций, агрессии к педагогам и детям, отказов от посещения школы. Указанные отрицательные явления нередко требовали замены препарата, иногда — неоднократной, изменения доз или присоединения второго нейролептика.
По шкалам LBR нежелательные явления распределились почти поровну по трём кластерам: разрушительное поведение (13,6%), уровень активности и настроение (13,6%) и аутистическое поведение (9,1 %).
18,2% больных не показали ни положительной, ни отрицательной динамики за 2 недели терапии ни по одной из оценивавшихся шкал.
Анализ динамики состояния детей, происшедшей за 6 недель терапии с параллельными мероприятиями психолого-педагогической коррекции, показал, что улучшение в целом произошло у большинства пациентов (63,6%). Это, прежде всего, затрагивало наиболее «откликаемые» на терапию сферы: к этому сроку стойко редуцировалось разрушительное поведение у 68,2% детей по шкале 5 LBR, изменился к лучшему фон настроения и активности у 63,6%. Значительный прогресс был достигнут в сфере социального взаимодействия: положительные сдвиги произошли почти у половины детей (45,5%) и выражались в появлении и учащении адекватных эмоциональных откликов при общении с родителями, уменьшении игнорирующего и избегающего поведения по отношению к посторонним взрослым и детям, улучшении глазного контакта и т. п. Примерно у трети больных (31,8%) изменения к лучшему показала шкала 4 (аутистические формы поведения), что выражалось в уменьшении или исчезновении страхов, обсессий, стереотипии и реже — в преодолении сопротивления новому.
Почти у трети обследованных детей наблюдалась некоторая положительная динамика по шкале «Проблемы развития» (27,3%): это, прежде всего, выражалось в улучшении сна, в меньшей степени — в улучшении навыков опрятности. Самый незначительный процент детей (13,6%) дал улучшение по шкалам «Игра» и «Речь». У трети детей (36,4%) результаты сочетанных фармакотерапии и психолого-социального воздействия за 6-недельный срок в целом отражали резистентность их к проводимым мероприятиям: проблемы оставались на том же уровне, не удавалось отметить ни положительных, ни отрицательных сдвигов.
У 2 детей по прошествии 6 недель сохранялись признаки отрицательной динамики: у одного это проявлялось в усилении стереотипии, у второго — в появлении в реакциях протеста агрессивного компонента. Данные нежелательные явления сопутствовали положительным сдвигам у этих детей по некоторым другим шкалам и, скорее всего, отражали эффект гиперстимуляции, что требовало дальнейшей коррекции терапии и направленных психолого-педагогических мероприятий.
Необходимо отметить, что амплитуда происходивших сдвигов была не одинакова в разных сферах психического функционирования детей. Наиболее выраженные в количественном отношении изменения касались преимущественно эмоционального состояния и связанных с ним неадекватных проявлений: агрессивности и аутоагрессивности, страхов, аффективных вспышек, лабильности настроения, а также гиперактивности (шкалы 4, 5, 7). Динамика по этим шкалам нередко (в 36,3% случаев) превышала 2 балла, а у отдельных детей достигала 4 и 5 баллов из 5 возможных. Гораздо более резистентными к терапии оказались ключевые симптомы аутизма: прежде всего — речевые нарушения (максимум положительной динамики — 1 балл), социальное взаимодействие (не более 1 балла), игровая деятельность (не более 1 балла), а также — проблемы развития, а именно навыки опрятности (не более 1 балла) и пищевое поведение (отсутствие динамики во всех случаях). Необходимо, однако, отметить, что в речевой сфере медленные положительные сдвиги имели место у гораздо большего числа детей, чем показала шкала речевых нарушений. Например, если у ребёнка, не владеющего фразовой речью, увеличивалось количество активно употребляемых отдельных слов, то такие изменения клинически могли бы расцениваться как улучшение, но по формальной оценке LBR не достигали даже 1 балла для диагностики положительной динамики.
Таким образом, фармакотерапия оказывалась по преимуществу паллиативной; однако, значимость этих симптоматических изменений была немалой, так как именно они часто делали возможной адаптацию аутичного ребёнка к условиям образовательного учреждения по максимуму его когнитивных и волевых способностей.
Проведение фармакотерапии в условиях параллельной психологической и педагогической работы с детьми делало зачастую трудным или невозможным «вычленение» эффекта препаратов из общей суммы воздействий. Сравнение эффективности сочетанного воздействия у группы детей, получавшей фармакотерапию, психологическую и педагогическую коррекцию, и группы детей, отказавшихся от фармакотерапии и получавших только психолого-педагогические средства коррекции, представлено на диаграмме.
Как показано на диаграмме, за 6 недель положительная динамика происходила по каждой из рассматриваемых шкал как в группе детей, получавших медикаментозную терапию, так и в группе детей, её не получавших. Наибольший процент детей, давших положительную динамику без фармакотерапии, оказался на шкалах: 2 — «Социальное взаимодействие» (33,3%), 5 — «Разрушительное поведение» (25%), 6 — «Проблемы развития» (25%) и 7 — «Уровень активности и настроения» (33,3%). Однако, по всем этим показателям доля случаев улучшений не превышала трети. Такие невысокие проценты среди детей, находившихся только на психолого-педагогической коррекции, могут быть во многом объяснены краткосрочностью исследования (6 недель), в то время как эти мероприятия обычно требуют гораздо большего времени для появления и накопления положительных сдвигов (5, 8, 15).
В группе детей, получавших медикаментозную терапию, распределение наиболее «откликнувшихся» на сочетанные мероприятия шкал оказалось примерно таким же (шкалы 2, 4, 5, 6, 7). Однако, процент случаев с улучшением по большинству этих шкал был достоверно выше по сравнению с немедикаментозной группой: шкала 4 — «Аутистическое поведение», 31,8% и 16,7%, ( р<0,05), шкала 5 — «Разрушительное поведение», 63,6% и 25%, (р < 0,01) и шкала 7 — «Уровень активности и настроение», 68,2% и 33,3%,
Сравнительная эффективность психолого-педагогической коррекции в чистом виде на фоне фармакологического лечения (% улучшения)
(р < 0,01). Таким образом, наибольшие показатели улучшения среди лечившихся детей получены в сферах настроения, активности и аффективно заряженного поведения и оказались достигнутыми в довольно короткие сроки.
Наиболее резистентными ко всем проводившимся воздействиям оказались сферы речи и игры; процент улучшений по эти шкалам не превышал 16, и значения в группах на фармакотерапии и без неё существенно не различались.
В процессе анализа изменений состояния у многих детей была выявлена разнона-правленность происходивших сдвигов, что делало затруднительным однозначную оценку динамики. Так, улучшение в одной сфере (например, по шкале уровня активности) могло сопровождаться ухудшением в другой (по шкале стереотипии или страхов). Кроме того, одно и то же изменение могло по-разному трактоваться специалистами: и как положительное, и как отрицательное. Это отражалось в противоречивости оценок родителей, психологов, педагогов. К примеру, повышение уровня активности на занятиях с психологом у пассивного до этого ребёнка расценивалось как положительный сдвиг, но могло приводить к трудностям в занятиях, требующих усидчивости и послушания, что выражалось в отрицательных отзывах педагогов. Шкалы LBR также отражали разнонаправленность изменений (в соответствии с приводимым примером -минус один балл по шкале «Уровень активности» и плюс один балл по каждой из шкал «Настроение», «Концентрация» и «Стереотипии»). Подобные противоречия, по-видимому, обусловлены неоднородностью синдрома аутизма и большой значимостью в нём феномена взаимообусловленности, опосредованности многих симптомов (6, 7). При этом каждый из «чистых» профессиональных подходов — «чисто клинический», «чисто педагогический» или сугубо психологический, — оказывались не вполне состоятельными в оценке значения наблюдавшихся перемен. Традиционная клиническая оценка неизбежно уравнивала между собой внешние проявления патологического состояния и ставила их в единый ряд симптомов-мишеней для медикаментозного воздействия; ортодоксальная педагогическая осуществлялась только через призму приемлемости поведенческих паттернов для процесса обучения. Увлечение же психологическими интерпретациями могло приводить к недооценке проявлений течения собственно болезненного процесса. Всё это требовало от специалистов больших усилий по достижению слаженности совместной работы и умения вести переговоры «на одном языке».
Особенно ценным представляется обогащение профессиональных установок каждого специалиста знаниями психологии аутистического развития (6, 7, 8) и умением дифференцированно относиться к возникающим изменениям: либо — как к первостепенно важным для процесса психоонтогенеза, либо — как к сопутствующим, временным явлениям.
Таким образом, проведенная работа позволяет сделать следующие выводы. Фармакотерапия аутизма крайне трудна для выработки каких-либо общих закономерностей и прогнозирования эффектов. У большого числа больных наблюдаются неожиданные, в том числе парадоксальные, реакции на препараты, среди которых на умеренных дозах преобладают явления гиперстимуляции.
Фармакотерапия оказывается эффективной в большинстве случаев в воздействии на сферы эмоций и активности и связанные с ними проявления: разрушительное поведение, аффективные вспышки с криками, агрессией и аутоагрессией, лабильность настроения, страхи. Редукция данных симптомов под влиянием медикаментозной терапии происходит в сравнительно короткие сроки и значительно улучшает социальную адаптацию больных, в том числе к условиям образовательного учреждения.
Резистентными к 6-недельной фармакотерапии остались речевые нарушения и аутистические формы игры. В данных областях фармакотерапия не показала преимуществ перед немедикаментозными видами коррекции. Кроме того, в этих сферах клинический метод оказывался чувствительнее к происходившим изменениям, хотя и, естественно, субъективнее, чем оценочные шкалы LBR.
Под влиянием фармакотерапии часто возникали разнонаправленные эффекты, по-разному оценивавшиеся родителями, врачами, педагогами и психологами в плане их влияния на общее состояние аутичного ребёнка.
Одна из важнейших задач организации помощи аутичным детям — приведение мнений различных специалистов к единому, результирующему и определяющему дальнейшую тактику лечения и коррекции. Кроме того, проблемой фармакотерапии аутизма остаётся значительное сопротивление лечению некоторых родителей, доля которых довольно велика (более трети в настоящем исследовании). Преодоление часто необоснованной предвзятости к лечению у психиатра, налаживание доверительного психотерапевтического контакта между врачом и родителями, терпеливое разъяснение безопасности контролируемой терапии является одной из первостепенных задач как самих психиатров, так и их коллег — психологов, педагогов.
Источник — autism.ru