Бородина Л.Г. Опыт амбулаторной фармакотерапии детей, больных аутизмом

«Одна из важнейших задач организации помощи аутичным детям — приведение мнений различных специалистов к единому, результирующему и определяющему дальнейшую тактику лечения и коррекции».

Несмотря на пристальное внимание исследователей к проблеме детского аутизма, она не перестаёт быть чрезвычайно актуальной и ещё весьма далёкой от разрешения. За рубежом появляются данные об увеличивающемся в последнее время количестве детей с аутизмом, что может объясняться разными причинами: лучшей диагностикой расстройства, накоплением генетических дефектов в последних поколениях и, в то же время, большими успехами в сохранении неблагополучно протекающих беременностей. Кроме того, возможно и определённое влияние иммиграционных процессов в развитые страны из экономически неблагополучных регионов, в которых риск внутриутробных и перинатальных вредностей может быть выше.

Общеизвестно, что лечение детей с аутизмом является крайне трудной задачей.

В арсенал используемых средств входят фармакологические препараты как психотропные, так и метаболические (например, терапия мегадозами витаминов, аминокислотами), нетрадиционные методы (диетотерапия, иппотерапия), а также интенсивные психолого-педагогические коррекционные программы. Из медикаментозных средств традиционно используются нейролептики-антипсихотики, и целый ряд работ показывают существенное улучшение функционирования больных при их использовании.

Однако, лечение традиционными нейролептиками чревато побочными эффектами, прежде всего, экстрапирамидными расстройствами, которые, по мнению исследователей, у детей возникают особенно легко. Определённые надежды возлагаются на атипичные нейролептики, хотя количество исследований их применения у детей раннего возраста невелико, а результаты — противоречивы. Так, было показано уменьшение стереотипии, агрессии и тревоги и отсутствие сдвигов в развитии речи и в социальном функционировании на фоне лечения рисперидоном. Ещё одно исследование по оланзапину, проводившееся на 8 больных, напротив, показало улучшение в речи и поведении пациентов.

Последние годы всё шире исследуется эффективность антидепрессантов в лечении аутизма. В.Е. Каган рекомендует амитриптилин в качестве основного терапевтического средства. Зарубежными исследователями изучается эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС): кломипрамина, флюоксетина. По данным Е. Schopler, рандомизированные исследования эффективности СИОЗС у детей являются пока большой редкостью, а результаты имеющихся работ крайне противоречивы.

Для купирования крайне выраженной аутоагрессии предпринимались небезуспешные попытки использования налтрексона. Кроме того, обнаруживаемая у части аутичных детей повышенная концентрация серотонина обусловила начало исследований эффективности фенфлурамина — препарата, понижающего уровень серотонина; первые восторженные отзывы по результатам этих исследований сменились более сдержанными оценками и сомнениями в безопасности применения этого препарата у детей.

В целом, обобщение достигнутых результатов приводит некоторых исследователей к выводам о том, что «ещё не найдена «пилюля» для лечения аутизма», а «лекарственное лечение аутизма до сих пор является больше искусством, чем наукой». Бурное развитие психолого-педагогической коррекции аутистических расстройств ставит перед специалистами новые вопросы: насколько совместимы фармакотерапия и обучение, какие изменения фармакологических схем необходимы для обеспечения этой совместимости, оказывает ли фармакотерапия негативное воздействие на процесс психолого-педагогической коррекции и как минимизировать это воздействие, если таковое присутствует.

Данная работа является обобщением опыта амбулаторной фармакотерапии детей, больных аутизмом, в условиях специализированного образовательного учреждения -Центра психолого-медико-социального сопровождения детей и подростков Департамента образования города Москвы (ЦПМССДиП).

Было проконсультировано 42 ребёнка. Возраст детей варьировал в диапазоне от 4 до 10 лет. Активная фармакотерапия была рекомендована 34 детям; состояние 8 консультированных детей было расценено как стабильное и не требующее терапии на момент первичного обследования. Подавляющее большинство детей (67,6%) имело диагноз «детский аутизм» в соответствии с рубрикой F84.0 МКБ-10; 20,6% — «атипичный аутизм», F84.1, с дебютом в возрасте после 3-х лет и менее характерной клинической картиной, и 11,8% — «аутизм Аспергера», F84.5. Большинство больных получало помощь в коррекционном отделении ЦПМССДиП (82,4%), и 17,6% детей обучались по различным программам в школьном отделении Центра.

Проводившаяся терапевтическая работа имела ряд особенностей, ограничений и требований, связанных с условиями лечения и отличиями контингента больных. Во-первых, возрастной состав пациентов характеризовался значительным преобладанием детей дошкольного возраста — от 4 до 7 лет — 70,6% больных, что требовало особой осторожности терапии. Во-вторых, лечение проводилось параллельно с обучением детей и одной из первостепенных задач имело оптимизацию учебного процесса: повышение усидчивости, активного внимания и работоспособности, что также вносило свои ограничения в выбор препаратов и доз.

Активное вмешательство психиатра было обусловлено наличием в клинике особенно дезадаптирующих и/или мешающих педагогическому процессу симптомов и форм поведения. Чаще всего это были: тяжёлые нарушения контакта (недоступность или малая доступность контакту и продуктивному взаимодействию) — 55,9% детей; полное отсутствие речи или речь в зачаточных формах (эхолалии, редкие отдельные слова) — 38,2%; разрушительные формы поведения (агрессия и аутоагрессия, брутальные аффективные разряды) — 23,5%; выраженная гиперактивность — 38,2%; эмоциональная неустойчивость и неадекватность -35,3%; пассивность и бездеятельность -11,8% детей.

Следует особо отметить высокий процент категорических отказов родителей от фармакотерапии, несмотря на разъяснение врачом-психиатром её необходимости и гарантии тщательного контроля за безопасностью: более чем в трети случаев (35,3%) родители отказывались начать лечение детей. Наиболее типичными доводами родителей в таких случаях были: опасения побочных эффектов психотропных препаратов; убежденность в негативном влиянии лечения на учебный процесс; страхи необратимых последствий применения препаратов для психики ребёнка; опасения невозможности последующей отмены препаратов, развития «привыкания», «зависимости» от лекарств; негативный, на взгляд родителей, опыт предшествующей терапии, чаще всего — отсутствие положительных сдвигов и явления гиперседации; общая негативная эмоциональная настроенность по отношению к врачам-психиатрам, возникавшая часто как последствие психической травмы при первой постановке диагноза, особенно при несоблюдении врачами этических норм и правил (предложения «отказаться» от ребёнка, употребление врачами недопустимых эпитетов: «негодный», «бесперспективный», «безнадёжный» и т.д.) В результате подобных стойких негативных установок из 34 обследованных больных на фармакотерапию согласились только 22 семьи (64,7%). Состав детей из не согласившихся на терапию семей по тяжести клинических проявлений, возрасту и полу существенно не отличался от группы, получавшей терапию, что сделало возможным сравнение достигнутых результатов между двумя группами.

Основным методом оценки состояния детей был клинический метод. Кроме того, для объективизации наблюдений и удобства обработки результатов были использованы шкалы речевых и поведенческих показателей: Language аnd Веhavior Ratings (Р. Ноwlin, М. Rutter, 1995). Данные показатели были также использованы для оценки эффективности лечения. Двадцать восемь показателей сгруппированы в 7 шкал, отражающих основные параметры состояния и функционирования детей с аутизмом (1 — речь, 2 -социальное взаимодействие, 3 — игра, 4 -аутистическое поведение, 5 — разрушительное поведение, 6 — проблемы развития, 7 -настроение и уровень активности); каждый из 28 показателей оценивался врачом по 5-балльной системе. Оценка производилась на основании непосредственного наблюдения за ребёнком и направленного опроса родителей.

Состояние детей регулярно отслеживалось в процессе терапии, как минимум, 1 раз в неделю, с корректировкой схем лечения: подбором эффективных и переносимых доз, минимизацией побочного действия, при необходимости сменой основного препарата и/или присоединением нового. Определение величины показателей по шкалам LBR производилось трижды: на момент первичного обследования, через 2 недели лечения (когда обычно достигалась терапевтическая доза первого препарата) и через 6 недель терапии (к этому сроку было возможно оценивать эффективность индивидуально подобранной схемы).

В терапии детей использовались следующие препараты: нейролептики с преимущественно седативным действием — пропазин (22,7%), хлорпротиксен (18,2%), тизерцин (13,6% случаев); нейролептики-антипсихотики — галоперидол (22,7%), азалептин (4,5%), — и в том числе с дезингибирующим действием, — трифлуоперазин (36,4%), эглонил (9,1%); нейролептики -корректоры поведения — сонапакс (36,4%), неулептил (22,7%); антидепрессанты амитриптилин (4,5%), золофт (4,5%); ноотропы — пантогам (54,5%), фенибут (36,4%), когитум (18,2%), энцефабол (4,5%). Выбор основного препарата осуществлялся индивидуально в соответствии с преобладанием в клинике симптомов гиперактивности, возбуждения, страхов или дефицита активности, пониженного эмоционального тонуса, общей разлаженности психической деятельности. Учитывался также опыт предыдущих курсов лечения.

В амбулаторных условиях образовательного учреждения наиболее целесообразным представлялось использование монотерапии умеренными дозами одного нейролептика (45,5% случаев) или сочетание двух нейролептиков, второй из которых назначался с некоторым временным интервалом (45,5%). Часто нейролептическая терапия комбинировалась с ноотропной (81,8%). Антидепрессанты применялись лишь у 2 детей с диагнозом F84.12 — «атипичный аутизм», имевших в клинической картине явные депрессивные проявления. Более громоздкие схемы лечения затрудняли бы отслеживание эффективности и побочного действия препаратов и неоправданно перегружали бы детей взаимно перекрывающимися эффектами.

Таблица 1. Эффективность терапии по шкалам речевых и поведенческих нарушений

2 недели, % (n = 22) 6 недель, % (n = 22)
шкалы Улучшение Отсутствие эффекта Ухудшение Улучшение Отсутствие эффекта Ухудшение
1.Речь 100 13,6 86,4
2.Социальное взаимодействие 100 45,5 54,5
3. Игра 100 13,6 86,4
4. Аутистическое поведение 13,6 77,3 9,1 31,8 63,6
5. Разрушительное поведение 22,7 63,6 13,6 63,6 31,8 4,5
6. Проблемы развития 100 27,3 72,7
7. Уровень активности, настроение 18,2 68,2 13,6 68,2 31,8

Результаты начальных 2-х недель терапии и итоги 6-недельного лечения представлены в таблице 1.

Оценка результатов первых двух недель терапии показала, что положительные сдвиги наблюдались почти у половины больных (45,5% детей) и затрагивали три шкалы LBR: шкалу 5 — разрушительное поведение, шкалу 7 — уровень активности и настроение и шкалу 4 — аутистическое поведение. Улучшение выражалось чаще всего в уменьшении грубых, аффективно насыщенных поведенческих расстройств — разрушительных тенденций, аффективных разрядов с неадекватными протестными проявлениями (падениями на землю, криками, агрессивными и аутоагрессивными действиями, разбрасыванием предметов); такие расстройства удалось купировать или значительно сгладить у 22,7% наблюдавшихся детей (или у 83% детей с доминированием подобных проявлений). У пятой части больных (18,2%) быстрые положительные сдвиги происходили в сфере настроения и уровня активности и выражались в выравнивании аффективного фона, уменьшении плаксивости, редукции явлений гиперактивности.

У 3 больных (13,6%) некоторое улучшенеадекватные реакции, сопротивление новизне стало менее выраженным, снизилась охваченность стереотипия ми. Не отреагировали на 2-недельную терапию речевые нарушения, расстройства социального взаимодействия, игровая деятельность, особое пищевое поведение, проблемы с навыками опрятности.

Нежелательные явления в первые 2 недели лечения возникали почти у половины больных (45,5%). В 9,1% случаев это были прогнозируемые явления гиперседации в ответ на нейролептики седативного ряда и корректоры поведения. Они выражались в вялости, сонливости, некотором снижении работоспособности на занятиях. Подобные явления проходили или по мере адаптации к препарату, или при снижении дозы.

Особого внимания заслуживает факт, что более чем у трети больных (36,4%) нежелательные явления на начальном этапе терапии напоминали усиление болезненной симптоматики и в целом ухудшали состояние детей. При этом у 27,3% больных реакция на препарат была противоположной ожидаемому основному эффекту. Такое парадоксальное реагирование выражалось в явлениях стимуляции, возбуждения в ответ на традиционные седативные нейролептики: пропазин, тезерцин, хлорпротиксен, азалептин или нейролептики с незначительным активизирующим компонентом действия: сонапакс, галоперидол. Так, у мальчика 9 лет на терапии пропазином резко нарушился сон, появился постоянный плач с эпизодами психомоторного возбуждения. Другой больной 9 лет не дал ожидаемой седации ни на один из нейролептиков-седатиков: тизерцин и пропазин вызывали усиление психомоторного возбуждения, хлорпротиксен — появление эпизодов кататонического возбуждения с аутоагрессией, азалептин — бессонницу и тревогу. При этом дозы указанных препаратов были достаточно высоки: тизерцин — до 25 мг/сут, пропазин — до 50 мг/сут, хлорпротиксен — до 45 мг/сут, азалептин — 25 мг/сут. У этого же больного трифлуоперазин в умеренных дозах (10 мг/сут), известный как дезингибирующий нейролептик, вызвал явления гиперседации, которые, однако, быстро редуцировались, и признаков даже лёгкой седации не возникло при повышении дозы до 15 мг/сут. Парадоксальные реакции наблюдались ещё у 5 больных и значительно ухудшали их функционирование, а также способствовали негативной настроенности родителей к терапии.

У 9,1% детей активизирующие нейролептики (трифлуоперазин, эглонил) вызывали настолько выраженные явления гиперстимуляции, что состояние больных, наряду с некоторыми положительными сдвигами, тем не менее в целом становилось хуже: на смену явлений дефицита активности, вялости, безынициативности выходили симптомы гиперактивности, аффективные вспышки, агрессия, усиливались страхи и стереотипии.

В целом, обращало на себя внимание преобладание явлений гиперстимуляции в общем спектре нежелательных эффектов терапии: 36,4% против 9,1% случаев седации. Гиперстимуляция значительно затрудняла учебный процесс за счёт появлявшейся неусидчивости на занятиях, протестных реакций, агрессии к педагогам и детям, отказов от посещения школы. Указанные отрицательные явления нередко требовали замены препарата, иногда — неоднократной, изменения доз или присоединения второго нейролептика.

По шкалам LBR нежелательные явления распределились почти поровну по трём кластерам: разрушительное поведение (13,6%), уровень активности и настроение (13,6%) и аутистическое поведение (9,1 %).

18,2% больных не показали ни положительной, ни отрицательной динамики за 2 недели терапии ни по одной из оценивавшихся шкал.

Анализ динамики состояния детей, происшедшей за 6 недель терапии с параллельными мероприятиями психолого-педагогической коррекции, показал, что улучшение в целом произошло у большинства пациентов (63,6%). Это, прежде всего, затрагивало наиболее «откликаемые» на терапию сферы: к этому сроку стойко редуцировалось разрушительное поведение у 68,2% детей по шкале 5 LBR, изменился к лучшему фон настроения и активности у 63,6%. Значительный прогресс был достигнут в сфере социального взаимодействия: положительные сдвиги произошли почти у половины детей (45,5%) и выражались в появлении и учащении адекватных эмоциональных откликов при общении с родителями, уменьшении игнорирующего и избегающего поведения по отношению к посторонним взрослым и детям, улучшении глазного контакта и т. п. Примерно у трети больных (31,8%) изменения к лучшему показала шкала 4 (аутистические формы поведения), что выражалось в уменьшении или исчезновении страхов, обсессий, стереотипии и реже — в преодолении сопротивления новому.

Почти у трети обследованных детей наблюдалась некоторая положительная динамика по шкале «Проблемы развития» (27,3%): это, прежде всего, выражалось в улучшении сна, в меньшей степени — в улучшении навыков опрятности. Самый незначительный процент детей (13,6%) дал улучшение по шкалам «Игра» и «Речь». У трети детей (36,4%) результаты сочетанных фармакотерапии и психолого-социального воздействия за 6-недельный срок в целом отражали резистентность их к проводимым мероприятиям: проблемы оставались на том же уровне, не удавалось отметить ни положительных, ни отрицательных сдвигов.

У 2 детей по прошествии 6 недель сохранялись признаки отрицательной динамики: у одного это проявлялось в усилении стереотипии, у второго — в появлении в реакциях протеста агрессивного компонента. Данные нежелательные явления сопутствовали положительным сдвигам у этих детей по некоторым другим шкалам и, скорее всего, отражали эффект гиперстимуляции, что требовало дальнейшей коррекции терапии и направленных психолого-педагогических мероприятий.

Необходимо отметить, что амплитуда происходивших сдвигов была не одинакова в разных сферах психического функционирования детей. Наиболее выраженные в количественном отношении изменения касались преимущественно эмоционального состояния и связанных с ним неадекватных проявлений: агрессивности и аутоагрессивности, страхов, аффективных вспышек, лабильности настроения, а также гиперактивности (шкалы 4, 5, 7). Динамика по этим шкалам нередко (в 36,3% случаев) превышала 2 балла, а у отдельных детей достигала 4 и 5 баллов из 5 возможных. Гораздо более резистентными к терапии оказались ключевые симптомы аутизма: прежде всего — речевые нарушения (максимум положительной динамики — 1 балл), социальное взаимодействие (не более 1 балла), игровая деятельность (не более 1 балла), а также — проблемы развития, а именно навыки опрятности (не более 1 балла) и пищевое поведение (отсутствие динамики во всех случаях). Необходимо, однако, отметить, что в речевой сфере медленные положительные сдвиги имели место у гораздо большего числа детей, чем показала шкала речевых нарушений. Например, если у ребёнка, не владеющего фразовой речью, увеличивалось количество активно употребляемых отдельных слов, то такие изменения клинически могли бы расцениваться как улучшение, но по формальной оценке LBR не достигали даже 1 балла для диагностики положительной динамики.

Таким образом, фармакотерапия оказывалась по преимуществу паллиативной; однако, значимость этих симптоматических изменений была немалой, так как именно они часто делали возможной адаптацию аутичного ребёнка к условиям образовательного учреждения по максимуму его когнитивных и волевых способностей.

Проведение фармакотерапии в условиях параллельной психологической и педагогической работы с детьми делало зачастую трудным или невозможным «вычленение» эффекта препаратов из общей суммы воздействий. Сравнение эффективности сочетанного воздействия у группы детей, получавшей фармакотерапию, психологическую и педагогическую коррекцию, и группы детей, отказавшихся от фармакотерапии и получавших только психолого-педагогические средства коррекции, представлено на диаграмме.

Как показано на диаграмме, за 6 недель положительная динамика происходила по каждой из рассматриваемых шкал как в группе детей, получавших медикаментозную терапию, так и в группе детей, её не получавших. Наибольший процент детей, давших положительную динамику без фармакотерапии, оказался на шкалах: 2 — «Социальное взаимодействие» (33,3%), 5 — «Разрушительное поведение» (25%), 6 — «Проблемы развития» (25%) и 7 — «Уровень активности и настроения» (33,3%). Однако, по всем этим показателям доля случаев улучшений не превышала трети. Такие невысокие проценты среди детей, находившихся только на психолого-педагогической коррекции, могут быть во многом объяснены краткосрочностью исследования (6 недель), в то время как эти мероприятия обычно требуют гораздо большего времени для появления и накопления положительных сдвигов (5, 8, 15).

В группе детей, получавших медикаментозную терапию, распределение наиболее «откликнувшихся» на сочетанные мероприятия шкал оказалось примерно таким же (шкалы 2, 4, 5, 6, 7). Однако, процент случаев с улучшением по большинству этих шкал был достоверно выше по сравнению с немедикаментозной группой: шкала 4 — «Аутистическое поведение», 31,8% и 16,7%, ( р<0,05), шкала 5 — «Разрушительное поведение», 63,6% и 25%, (р < 0,01) и шкала 7 — «Уровень активности и настроение», 68,2% и 33,3%,

Сравнительная эффективность психолого-педагогической коррекции в чистом виде на фоне фармакологического лечения (% улучшения)


(р < 0,01). Таким образом, наибольшие показатели улучшения среди лечившихся детей получены в сферах настроения, активности и аффективно заряженного поведения и оказались достигнутыми в довольно короткие сроки.

Наиболее резистентными ко всем проводившимся воздействиям оказались сферы речи и игры; процент улучшений по эти шкалам не превышал 16, и значения в группах на фармакотерапии и без неё существенно не различались.

В процессе анализа изменений состояния у многих детей была выявлена разнона-правленность происходивших сдвигов, что делало затруднительным однозначную оценку динамики. Так, улучшение в одной сфере (например, по шкале уровня активности) могло сопровождаться ухудшением в другой (по шкале стереотипии или страхов). Кроме того, одно и то же изменение могло по-разному трактоваться специалистами: и как положительное, и как отрицательное. Это отражалось в противоречивости оценок родителей, психологов, педагогов. К примеру, повышение уровня активности на занятиях с психологом у пассивного до этого ребёнка расценивалось как положительный сдвиг, но могло приводить к трудностям в занятиях, требующих усидчивости и послушания, что выражалось в отрицательных отзывах педагогов. Шкалы LBR также отражали разнонаправленность изменений (в соответствии с приводимым примером -минус один балл по шкале «Уровень активности» и плюс один балл по каждой из шкал «Настроение», «Концентрация» и «Стереотипии»). Подобные противоречия, по-видимому, обусловлены неоднородностью синдрома аутизма и большой значимостью в нём феномена взаимообусловленности, опосредованности многих симптомов (6, 7). При этом каждый из «чистых» профессиональных подходов — «чисто клинический», «чисто педагогический» или сугубо психологический, — оказывались не вполне состоятельными в оценке значения наблюдавшихся перемен. Традиционная клиническая оценка неизбежно уравнивала между собой внешние проявления патологического состояния и ставила их в единый ряд симптомов-мишеней для медикаментозного воздействия; ортодоксальная педагогическая осуществлялась только через призму приемлемости поведенческих паттернов для процесса обучения. Увлечение же психологическими интерпретациями могло приводить к недооценке проявлений течения собственно болезненного процесса. Всё это требовало от специалистов больших усилий по достижению слаженности совместной работы и умения вести переговоры «на одном языке».

Особенно ценным представляется обогащение профессиональных установок каждого специалиста знаниями психологии аутистического развития (6, 7, 8) и умением дифференцированно относиться к возникающим изменениям: либо — как к первостепенно важным для процесса психоонтогенеза, либо — как к сопутствующим, временным явлениям.

Таким образом, проведенная работа позволяет сделать следующие выводы. Фармакотерапия аутизма крайне трудна для выработки каких-либо общих закономерностей и прогнозирования эффектов. У большого числа больных наблюдаются неожиданные, в том числе парадоксальные, реакции на препараты, среди которых на умеренных дозах преобладают явления гиперстимуляции.

Фармакотерапия оказывается эффективной в большинстве случаев в воздействии на сферы эмоций и активности и связанные с ними проявления: разрушительное поведение, аффективные вспышки с криками, агрессией и аутоагрессией, лабильность настроения, страхи. Редукция данных симптомов под влиянием медикаментозной терапии происходит в сравнительно короткие сроки и значительно улучшает социальную адаптацию больных, в том числе к условиям образовательного учреждения.

Резистентными к 6-недельной фармакотерапии остались речевые нарушения и аутистические формы игры. В данных областях фармакотерапия не показала преимуществ перед немедикаментозными видами коррекции. Кроме того, в этих сферах клинический метод оказывался чувствительнее к происходившим изменениям, хотя и, естественно, субъективнее, чем оценочные шкалы LBR.

Под влиянием фармакотерапии часто возникали разнонаправленные эффекты, по-разному оценивавшиеся родителями, врачами, педагогами и психологами в плане их влияния на общее состояние аутичного ребёнка.

Одна из важнейших задач организации помощи аутичным детям — приведение мнений различных специалистов к единому, результирующему и определяющему дальнейшую тактику лечения и коррекции. Кроме того, проблемой фармакотерапии аутизма остаётся значительное сопротивление лечению некоторых родителей, доля которых довольно велика (более трети в настоящем исследовании). Преодоление часто необоснованной предвзятости к лечению у психиатра, налаживание доверительного психотерапевтического контакта между врачом и родителями, терпеливое разъяснение безопасности контролируемой терапии является одной из первостепенных задач как самих психиатров, так и их коллег — психологов, педагогов.

Источник — autism.ru

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники